【电子病历】病历质控说明

一、场景介绍

病历质控，核心是通过系统规则配置，对口腔电子病历的完整性、规范性、一致性、及时性、合理性进行全流程管控，确保病历符合临床规范、监管要求等，是口腔门诊合规经营、医疗安全、效率提升、数据治理的核心功能。

注：功能开放系统版本范围为医院版、医院智能版。

二、  病历质控操作说明

1、  使用前提条件：完成质控权限配置

先在【设置 - 病历设置 - 质控配置】中，根据门诊需求开启对应规则配置完成后，质控规则会自动生效。

1.1质控配置权限说明

● 整改病历时限

可配置病历打回后，需在几小时内完成病历整改，该时间仅供提醒，到期后病历仍可被修改，但完成时间会被记录

启用该权限并配置后，需配置提醒权限，配置路径：系统右上方点击小🔔进入-点击页面右下角【通知设置】进入，并相应配置【病历打回】提醒，图示：

● 超时提醒

配置在病历任务到期多少小时前提醒

● 脱敏筛选

开关核心效果：

①启用状态（打✅】，系统会自动隐藏病历中的敏感医生和患者的敏感信息（比如：患者姓名、病历号、年龄、性别、诊所、医生科室、医生、助理、护士、配台护士字段会隐藏），只保留病历的诊疗内容（比如：病历状态、距离截止时间、就诊时间、创建时间、修改时间、病历类型、病历标签、质控人、整改班次）

启用效果图：

适用场景：

1）病历质控 / 评审过程中：质控员在抽查病历、做合规检查时，看不到医生和患者的身份信息，避免人情干扰，保证质控结果的公平中立。

2）病历分享时，可以保证患者病历中的隐私数据。

②禁用状态（取消☑️】，病历报表页面显示上述所有字段表头信息。

禁用效果图：

适用场景：

1）医生、护士日常诊疗、随访沟通，查看患者完整病历

2）门诊管理员 / 运营人员做患者管理、账单核对、数据分析；

3）患者本人或授权家属查看自己的病历信息。。

效果展示图：

● 随机展示病历列表

用途说明：这个开关是病历质控模块里，用来控制质控抽查时病历列表的展示规则的配置项

开关核心效果：

开启后，质控员查看待质控病历时，系统会根据抽样条件创建时间/预约时间随机打乱展示顺序，不会按固定顺序排列。

核心作用 & 适用场景：

①启用状态（（打✅】，质控员查看待评审的病历时，系统会根据抽样条件随机打乱展示顺序，不会按患者姓名、病历号、时间等固定顺序排列。

适用场景：

● 避免人为选择偏差，杜绝人情因素影响质控结果；

● 实现公平随机抽查，降低漏查、针对性避检风险；

● 满足监管 / 审计对病历随机抽查的合规要求。

②禁用状态（取消☑️】，待评审的病历列表会按固定规则排序展示（如按病历创建时间/预约时间固定先后顺序排列），不再打乱顺序。

适用场景：

1）针对性质控管理：质控员需要按医生、时间批量核对特定范围的病历（比如集中检查某一位医生的病历，或某一时间段的病历），固定排序更方便筛选和核对。

2）日常批量质控：门诊日常质控时，需要按固定顺序逐条处理病历，避免随机排序导致的漏查、重复查看。

● 打分模板

这个配置项是病历质控模块里，用于标准化病历质控评分的工具，可自定义配置评分维度与权重

注意事项：

1）打分项功能不允许重复

2）所有打分项的权重之和必须等于100，系统将自动按权重计算总分

3）病历质控打分项最多只能配置10项

权限配置后，效果图：

待评审-评价病历列表页面将显示对应评分列，图示：

● 评分制

功能价值：功能主要用于病历质控评分制评审的流程，历史医生病历需要先评分再决定通过不通过 （目前门诊把病历分为甲乙丙三级，只通过甲级 不通过乙级和丙级） 但系统目前是先通过再评分，与门诊业务场景不符

实现效果：目前系统配置里增加评分制开关，保存后，病历质评时评分必填，通过后评分不需再填。

配置路径：设置-诊所中心设置-病历设置-质控配置-【评分制】设置

质评页面增加打分项，可根据配置，对病历的各项标准进行评分，下方显示当前的得分以及是否达到质评及格线

质评页面增加质控人筛选，以及整改次数查询

2、  病历评审操作说明

2.1 操作入口：

①【管理】→【医疗质控】→ 点开【病历管理】→点开全部或待评审病历列表

②关键设置：启用【质评模式】开关。这个开关是使用质控评价打分功能的前提

● 当开关为关闭状态时：病历列表的【操作】列，只会显示【查看】和【日志】按钮，没有评价入口，无法给病历打分或写点评

● 当开关为开启状态（蓝色点亮）时：病历列表的【操作】列，会新增一列 【评价】按钮 ，此时质控员就可以对病历进行评分和点评了

效果图示：

2.2 完整评审步骤

步骤 1：查看病历内容

在【全部】/【待评审】病历列表中，找到需要审核的病历，点击右侧的【查看】 按钮，就能打开完整的病历详情页，核对病历的书写内容、规范、完整性等信息。

步骤 2：给出评审评价（打分 + 点评）

看完病历后，回到列表页，点击对应病历右侧的 **【评价】** 按钮，就会进入评审界面

1）打分：如果门诊配置了【打分模板】和【评分制】，评价进入页面会显示预设的打分项，质控员根据病历书写情况综合判定，可以逐项给分，系统会自动计算总分。

2）点评：可以填写文字备注，说明病历的优点、问题、整改建议等，方便医生后续修改。

3）提交结果：填写完成后保存提交，就完成了这一份病历的评审。

3、病历整改流程说明

若最终病历打分总分低于评分制分数，则系统判定病历书写不合格未通过，此时患者病历就会自动显示在【待整改】病历列表。

查看病历 & 进入患者病历修改的两种方式

在【待整改病历列表里，找到对应患者的病历，鼠标移到右侧的【查看】按钮上，会弹出两个选项：【病历】和【详情】，两个入口区别如下

● 点击查看【病历】页面图示：

点击查看【详情】页面图示

1）根据质控员的打分意见和点评，补充、修正病历中的问题（比如完善主诉、现病史、检查记录等），确保所有书写项符合规范。

2）修改完成后，点击保存病历。此时，这份病历会自动从「待整改」列表中消失，重新回到【待评审】/【全部】列表里，等待质控员再次打分审核。

4、  病历评审【已通过】查询

【已通过】病历列表，是门诊病历质控流程的最终闭环节点，既是合规留档、应对监管的凭证，也是数据统计、医生考核、纠纷追溯的核心支撑数据源，帮助门诊实现病历质控的标准化、可追溯、可量化管理。，图示

● 当病历在【待评审】环节通过质控员审核（总分达标 / 直接判定合格）后，会自动流转到「已通过」列表，代表这份病历的质控流程正式闭环完成

● 列表中的病历状态，可直接作为 “病历质控已完成” 的凭证，清晰区分已质控 / 未质控 / 待整改病历，避免重复审核、漏审核。

● 门诊可以通过【已通过】列表，统计不同医生的病历通过率、质控平均分，评估医生的病历书写规范度等。

● 列表支持按时间、患者、医生、诊所筛选，可快速导出、指定医生的合格病历，满足监管抽查要求。

5、  评审已通过病历驳回

场景：门诊有专门的专业主任评审本门诊病历，部分诊所在总部还有个专门负责的部门医务部还要不定期抽查病历，查到病历有问题可以修改已审批的结果，打回重新修改病历。在这种场景下，增加已经通过的病历可以驳回，方便多级病历质控管理。

1.  驳回入口：【管理】→【医疗质控】→ 点开【病历管理】→【全部病历】→点开【已通过】，图示

注意事项：

1.  没有开启质评，已通过增加驳回

2.  开启质评，质评模式未打开开关，已通过不增加驳回

3.  开启质评，质评模式打开开关，已通过增加驳回

2、驳回操作内容：

①点击驳回，展示驳回弹窗，点评意见非必填；

②确定后，已通过的病历数据状态更改为待整改；

3、驳回后，医生在【待整改】修改病历重新提交；

①在待整改菜单中，可以查看到被驳回的病历；

②点击待整改的操作中点击病历/质评日志可以查看打回的操作人、时间、点评意见；

③点击详情，打开病历详情支持修改重新提交病历

4.  驳回权限设置

a.  驳回病历：勾选后允许对已通过的病历进行驳回

三、  病历质控数据分析

为了提高医生病历录入的质量，上线了病历录入质控功能，确保病历信息的准确性和完整性。

主要特点:

● 质量跟进：通过病历录入质控看板，您可以实时监控医生的病历录入质量，确保病历信息的准确性和完整性。

● 时效管理:通过录入及时性的评估，您可以督促医生及时完成病历录入，确保病历信息的及时更新

● 医生排名:根据病历录入质量和时效对医生进行排名，帮助您了解每位医生的录入表现。

看板路径：有数-岗位绩效-医生病历录入质控，具体看板介绍，请点击文档【岗位绩效】医生病历录入质控-e看牙口腔门诊管理系统