领健e看牙更新于：2025-11-19
一、医保结算
医保开单
选择带医字的医保项目进行医保开单，组合需要刷的金额
确认结算项目与金额后点击保险结算
选择读卡方式进行医保读卡，社保卡插实体卡，电子凭证扫医保二维码
电子凭证读卡后需进行扫码，若扫码没有反应可能是没有聚焦输入框，点击一下输入框再扫，若扫码还是没有反应，请检查扫码设备连接是否正常
可查看患者的医保卡个人账户余额、待遇等信息，确认后点击预结算（医保审核前医保读卡时就能看到信息）
注意：医院审批标志=审批不通过，为非医保项目，走个人账户余额
医院审批标志=审批通过，为医保项目，为具备统筹属性
有需求更改可自行调整。
预结算后会显示如何进行医保扣费，确认无误点击结算。
其中基金支付总额为医保统筹基金支付，需确认是否可走统筹。
结算成功，同样可显示结算信息与结算后余额，确认无误关闭窗口即可
医保结算单打印
二、医保退费
点击医保收费单退费按钮
备注退费原因点击确认退费
确认无误后点击退费即可（可不读卡）
提示退费成功，则医保费用原路退回患者医保卡余额
三、医保报表查询与对账申报
1. 医保结算报表
可按时间范围查询医保结算患者，用于医保核对，保险金额为医保结算金额。
2. 医保对账
门诊需要在次月初及时完成上个月份的医保对账，对账成功后医保局才会按时为门诊拨款。江苏省医保有自己定义的一套对账流程，需要按月先月对账，月对账成功即完成对账。如果初次月对账失败，则需要进行日对账——>明细对账，明细对账处理完成并日对账成功后，再做最终月对账。（每月只有两次对账机会）
初步月对账
第一步：点击【新增月对账】按钮，新增对应月份的对账记录。（如果列表中已经有对应月份的对账记录，则不需要做新增）
第二步：初步月对账操作时，请依次操作【初步月对账上传】、【初步月对账确认】。如初步月对账成功，即完成该月的月对账。
第三步：继续点击【申报】，完成申报即可。
①新增月对账
功能位置：管理->医保管理->医保对账->新增月对账
点击【新增月对账】按钮，在弹框中选择对账月份，选择好月份后点击【确定】按钮。（如果列表中已经有对应月份的对账记录，则不需要做新增）新增成功后则会新增一条对应月份的对账记录。
②月对账
找到对应月份的记录，点击【月对账】按钮，打开对应月份的月对账页签
③初步月对账上传
功能位置：医保对账->月对账（具体月份）->初步月对账上传
④初步月对账确认
功能位置：医保对账->月对账（具体月份）->初步月对账确认
⑤初步月对账确认成功-申报
功能位置：医保管理->医保对账->申报
对账状态显示为：对账成功，可以进入下一步申报
如果此时显示为：对账失败，请看月对账异常操作流程
四、医保项目匹配与医保医师新增
1. 医保项目匹配
在诊所中心-医保管理-浙江智慧医保-中心收费项目，左侧本系统搜索需要匹配的项目名称，右侧医保中心搜索需要匹配的医保项目编码，左右选中后点击确认匹配（e看牙无此项目名称可在设置-收费设置-收费项目设置中新增后返回到浙江智慧医保-中心收费项目点击右上角的同步本系统项目）
匹配成功刷新系统该项目即为医保项目，注意需确认编码匹配准确性，医保项目名称和医保目录项目名称可以不是一致，但是要类似，若系统项目名为洁治Y，但匹配的是冠修复编码，则开此洁治Y项目刷的就是冠修复（违规操作），以匹配的编码为准。
后续不需要也可取消匹配
匹配成功后需更改医院审批标志
医院审批标志=审批不通过，为非医保项目，走个人账户余额
医院审批标志=审批通过，为医保项目，为具备统筹属性
2. 医保医师新增
浙江智慧医保-中心员工档案-编辑，输入对应医师国家码跟身份证进行启用
五、医保注意事项
1. 医院审批标志
医院审批标志=审批不通过，为非医保项目，走个人账户余额
医院审批标志=审批通过，为医保项目，为具备统筹属性（大部门门诊没用走统筹报销的资质，若违规走了统筹会被加倍罚款，且会取消医保资质）
2. 项目编码匹配准确性
医保结算实际项目以匹配的中心编码为准，不以左侧的项目名称为准，例如项目名称为口腔内镜检查，但是实际匹配了冠修复的编码，那么这个项目实际刷的就是冠修复，而不是口腔内镜检查，名称只是起到识别作用
3. 医保对账
门诊需要在次月初及时完成上个月份的医保对账，对账成功后医保局才会按时为门诊拨款。江苏省医保有自己定义的一套对账流程，需要按月先月对账，月对账成功即完成对账。如果初次月对账失败，则需要进行日对账——>明细对账，明细对账处理完成并日对账成功后，再做最终月对账。（每月只有两次对账机会）
初步月对账
第一步：点击【新增月对账】按钮，新增对应月份的对账记录。（如果列表中已经有对应月份的对账记录，则不需要做新增）
第二步：初步月对账操作时，请依次操作【初步月对账上传】、【初步月对账确认】。如初步月对账成功，即完成该月的月对账。
第三步：继续点击【申报】，完成申报即可。
初步月对账失败，则需要进行日对账和明细对账，并处理异常明细
3.如初步月对账失败，请依次进行以下操作
第一步：【前往日对账】并依次操作【日对账上传】、【日对账确认】
第二步：对标红的日对账记录逐一进行明细对账并核实处理所有异常明细。异常明细处理完后重新明细对账至成功
第三步：检查确认已处理完所有异常的日对账记录（无标红记录）
异常处理完成后，最终月对账
第一步：最终月对账，依次操作【最终月对账上传】、【最终月对账确认】
第二步：如果最终月对账成功，则继续操作【申报】。
如果两次月对账都失败了
如果两次月对账都失败了，请先联系医保局人员帮忙删除对账记录后再联系客服协助完成对账。
4. 医保环境
医保使用电脑需要做到外网隔绝，为通过医保环境检查，客户需注意不要在医保主机上安装明显外网软件，例常见应用：微信、QQ等，并保持网络无法上网状态，（建议可在主机屏幕和主机上贴上禁止联网的标签纸）
5. 医保结算
常见医保扣款除事前提醒明确限定外的超数据刷取，例一个患者同一次诊疗刷3个同项目（如口腔检查一次开单数量不能超过1）
6. 医生维护
医保稽核时常见会抓门店非医保医生参与结算的工单甚至会提起多倍扣款+停用的方式，所以日常在维护医生资质和科室时需注意，及时更新医保后台信息，无执业范围的项目切勿使用医保