一、背景说明

门诊需要在次月初及时完成上个月份的医保对账，对账成功后医保局才会按时给门诊拨款。江苏省医保有自己定义的一套对账流程，需要按月先月对账，月对账成功即完成对账。如果初次月对账失败，则需要日对账、明细对账、处理差异明细，明细对账成功后再做最终月对账。（每月只有两次对账机会）

二、功能说明

功能位置：

管理->医保管理->医保对账

功能用途：

将e看牙系统中的医保结算数据与医保局系统数据进行核对，以保障两边数据的一致。以完成每月医保对账，不会因为对账问题影响医保局及时给门诊做医保金额的拨付。

注意事项：

a. 建议每月10号前完成上月的月对账和申报。

b. 每月只有两次月对账机会，如果第一次对账失败，一定要认真核实处理完所有异常后再进行最终对账。要是两次对账都失败，则需要联系医保局帮忙处理后再找领健客服协助处理。

三、操作流程

1、总体流程简述

初步月对账

第一步：点击【新增月对账】按钮，新增对应月份的对账记录。（如果列表中已经有对应月份的对账记录，则不需要做新增）

第二步：初步月对账操作时，请依次操作【初步月对账上传】、【初步月对账确认】。如初步月对账成功，即完成该月的月对账。

第三步：继续点击【申报】，完成申报即可。

初步月对账失败，则需要进行日对账和明细对账，并处理异常明细

初步月对账失败，请依次进行以下操作

第一步：【前往日对账】并依次操作【日对账上传】、【日对账确认】

第二步：对标红的日对账记录逐一进行明细对账并核实处理所有异常明细。异常明细处理完后重新明细对账至成功

第三步：检查确认已处理完所有异常的日对账记录（无标红记录）

异常处理完成后，最终月对账

第一步：最终月对账，依次操作【最终月对账上传】、【最终月对账确认】

第二步：如果最终月对账成功，则继续操作【申报】。

如果两次月对账都失败了

如果两次月对账都失败了，请先联系医保局人员帮忙删除对账记录后再联系领健客服协助处理。

2、首次月对账流程

2.1 新增月对账

功能位置：管理->医保管理->医保对账->新增月对账

点击【新增月对账】按钮，在弹框中选择对账月份，选择好月份后点击【确定】按钮。（如果列表中已经有对应月份的对账记录，则不需要做新增）新增成功后则会新增一条对应月份的对账记录。

2.2 月对账

找到对应月份的记录，点击【月对账】按钮，打开对应月份的月对账页签

2.3 初步月对账上传

点击【初步月对账上传】按钮，此步是将e看牙系统中的结算数据上传到医保系统，进行核对。（如之前已经操作过此步，则不会显示出此按钮。继续向下进行后续的操作即可）

2.4 初步月对账确认

点击【初步月对账确认】按钮，此步是确认进行月对账。点击此按钮后，如果提示：月对账成功，可以进行月度申报！，就代表月对账成功了。（如之前已经操作过此步，则不会显示出此按钮。继续向下进行后续的操作即可）

如果此步显示为：对账失败，请看【3、首次对账失败，异常处理部分】

2.5 初步月对账确认成功-申报

月对账成功后，点击【申报】按钮。提示：申报成功即可。申报成功后等待医保拨付。

如果特殊情况，需要撤销申报的，可以点击【撤销申报】按钮，进行申报撤销。

2.6 查看结付信息、撤销申请

已经申报成功后，等待医保局拨款。也可以点击【结付信息查询】查询医保局拨付情况。

3、首次对账失败，异常处理

3.1 初步月对账确认失败

3.2 发现月对账异常-前往日对账

对账状态显示为：对账失败，此时需要前往日对账进行核对

在对应月份的月对账页签，点击【前往日对账】，打开对应月份的日对账页签。

3.3 日对账上传

在日对账页签中点击【日对账上传】，提示：日对账上传成功后继续下一步操作。此步是将e看牙的医保日对账信息上传与医保系统数据进行核对。

3.4 日对账确认，如日对账成功则返回月对账

功能位置：医保管理->医保对账->日对账确认

对账状态显示为：对账成功，即可返回月对账

3.5 日对账确认，如日对账失败则继续进行明细对账

对账状态显示为：对账失败，则需要对详情中对账结果为：异常待处理的记录进行【明细对账】

点击【明细对账】按钮，打开对应日期的明细账页签。点击【明细对账】按钮，如果显示对账失败，则需要处理异常明细。

3.6 异常明细处理

异常情况包括：机构与中心数据不一致、机构比中心多、机构比中心少。

机构与中心数据不一致

一般不会出现这种情况，如果出现需要联系领健客服协助处理。

机构比中心多

一般不会出现这种情况，如果出现需要联系领健客服协助处理。

机构比中心少

这种情况产生的原因包括：

原因1：门诊在其他系统（非e看牙系统）中做了医保结算业务。如门诊确实有在其他系统中有操作过医保结算，则需要将在其他系统中的结算记录，通过补单功能补到e看牙中，才能对账成功。

原因2：在e看牙中做医保结算，结算过程中出现异常，收费账单还是待处理状态，并未完成收费。需要处理异常账单，完成收费或者取消掉账单。

3.7 异常处理操作

原因1：在其他系统收费的

在其他系统确实有收费过，并且是正常的结算，需要参与对账的，则进行补单

点击【补单】按钮

● 补本地患者的单子，点击【确定】按钮即可

● 补异地患者的单，需要在其他系统中查询下这笔单子的基金明细信息，并填到这里。填写完整后，点击【确定】按钮。一定要认真核实，准确完整填写，否则会导致后面对账失败

在其他系统确实有收费过，但是当时没有收成功，患者更换使用其他方式付款了。这种情况，需要到原来结算系统中进行处理（在其他系统冲正掉）。

原因2：在e看牙收费，未完成

点击【异常处理】按钮，按照提示的信息，查找到对应患者，和未完成收费的医保收费单。继续完成收费，或者取消掉该笔医保结算。处理完异常账单后再重新明细对账。

3.8 异常明细全部处理完成后，再次进行明细对账

点击【明细对账】按钮，进行明细对账。明细对账可以多次对，没有操作次数限制。如果明细对账成功，则可以最终对账。

（如此时仍然提示明细对账失败，请重新检查补单数据是否正确，维护数据后继续明细对账）

4、异常处理完成，最终月对账

4.1 最终月对账上传

日对账、明细对账均无误时方可进入最终月对账确认，先点击【最终月对账上传】

4.2 最终月对账确认

最终月对账上传成功后，再进行【最终月对账确认】。最终月对账确认成功后，则可以继续申报

如果最终月对账还是失败了，则两次对账机会都用完了，需要找医保局处理下清除对账记录，再联系领健客服协助进行重新对账。

4.3 最终月对账确认成功-申报

月对账成功后，点击【申报】按钮。提示：申报成功即可。申报成功后等待医保拨付。

如果特殊情况，需要撤销申报的，可以点击【撤销申报】按钮，进行申报撤销。

4.4 查看结付信息、撤销申请

已经申报成功后，等待医保局拨款。也可以点击【结付信息查询】查询医保局拨付情况。

医保 | 江苏